Reembolso em planos de saúde é sempre um tema bastante discutido e que os beneficiários de planos de saúde têm muitas dúvidas.

Eu tenho direito ao reembolso?

A resposta é: depende.

Para responder a questão, é necessário entender a origem de tal direito

A Lei de Planos de Saúde

A Lei de planos de saúde dispõe que as despesas dos tratamentos serão pagas, integral ou parcialmente, pela operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

A Lei também cita que é devido o reembolso, nos limites das obrigações contratadas, e, em caso de urgência e emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada.

A Agência Nacional de Saúde

A ANS expediu a Resolução Normativa 259/2011 que dispõe sobre as particularidades do direito ao reembolso.

Essa resolução explica diversos conceitos importantes, tais como a área de abrangência do plano contratado, os prazos para atendimento, a porta de entrada de atendimento, direito a deslocamentos e outros.

Escolha Dirigida

Essa modalidade de atendimento é aquela em que o beneficiário é atendido em uma clinica ou por um profissional credenciado ou referenciado da operadora de plano de saúde. Nesse tipo de atendimento, o beneficiário não tem que pagar qualquer quantia, sendo a despesa de responsabilidade integral da operadora.

Livre escolha

Como o próprio nome diz, essa modalidade é aquela em que o beneficiário busca um profissional de sua preferência, mas que não é credenciado ou referenciado do plano de saúde.

Nesse caso, o beneficiário deve efetuar o pagamento diretamente ao profissional e, munido dos laudos e da nota fiscal, deve solicitar o reembolso ao plano de saúde.

No entanto, optando por esse tipo de atendimento, praticamente nunca o beneficiário terá direito ao reembolso integral, devendo o reembolso acontecer nos limites do contrato.

E quando a operadora não possui credenciados?

É comum que os beneficiários sofram com a falta de credenciados de determinada especialidade.

Também é comum que o beneficiário pense que não há credenciados, mas, na verdade, não buscou a operadora para informar sobre essa falta.

Por isso, antes de reclamar que o plano não tem credenciados, recomenda-se que o beneficiário procure os canais de atendimento das operadoras e informe que não encontrou uma clinica ou profissional credenciado daquela especialidade.

Ao realizar essa busca, o beneficiário pode solicitar a resposta formal da operadora, e, em último caso, pode gravar a conversa para provar a tentativa de busca e a ausência de profissionais.

Insuficiência de rede

Caso fique constatada a ausência de prestador credenciado, surge a figura da insuficiência de rede, o que autoriza, em tese, que o beneficiário busque o profissional que realize o tratamento e pleiteie o reembolso, que, nesse caso, deve ser integral.

Mas, repito!

O reembolso somente deverá ser integral se o contrato firmado com a operadora preveja o reembolso integral de profissionais da livre escolha ou ocorra a insuficiência de rede efetivamente comprovada.