Juntas Médicas, CFM, ANS e a Justiça: A tempestade perfeita

A regulamentação da saúde suplementar no Brasil sofreu uma virada decisiva com a edição da Resolução Normativa (RN) nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que formalizou as juntas médicas e odontológicas como o mecanismo oficial para dirimir divergências técnico-assistenciais.

A intenção original parecia nobre e necessária: criar uma instância técnica, isenta e deliberativa para solucionar impasses sobre a cobertura de tratamentos.

Contudo, essa norma foi aplicada em um ecossistema já profundamente verticalizado, focado na contenção de custos e dominado pelas operadoras.

O que deveria ser um espaço de deliberação colegiada transformou-se, frequentemente, em um instrumento sofisticado de racionalização da recusa com mãos ocultas: as empresas de auditoria.

Foi exatamente como reação a essa deterioração material, motivada pelo “crescente número de conflitos” e pelo “desrespeito ao ato médico”, que o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a Resolução nº 2.448/2025.

A partir desse momento, o choque estrutural estava armado e a judicialização se avizinhava.

A cronologia do caos: Todos contra o CFM

Para compreender a magnitude dessa crise é preciso observar as recentes ações judiciais iniciadas, partindo, não apenas das operadoras de saúde, mas das próprias categorias profissionais.

Logo após a publicação, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) ajuizou Ação Civil Pública (Processo nº 1133526-89.2025.4.01.3400) argumentando que o CFM invadiu sua competência ao classificar a auditoria como ato privativo do médico (Art. 2º), excluindo os enfermeiros auditores de atividades que exercem há décadas, como a análise de contas e de órteses, próteses e materiais especiais (OPME).

Na sequência, a Sociedade Brasileira de Auditoria Médica (SBAM) impetrou Mandado de Segurança (Processo nº 1008309-02.2026.4.01.3400), denunciando que o CFM criou uma restrição material ao exercício profissional sem previsão em lei. A SBAM argumenta que a vedação imposta pelo CFM à auditoria remota viola frontalmente a Lei Federal nº 14.510/2022 (Lei da Telessaúde), que garante ao profissional autonomia para decidir sobre o uso de tecnologias à distância.

Coroando o levante, as gigantes do setor, Abramge, FenaSaúde, Unimed e Unidas, ajuizaram uma ação anulatória, amparadas por parecer técnico enviesado aos seus interesses.

A tese central das operadoras é a de que o CFM teria extrapolado sua competência ético-disciplinar e usurpado os poderes da ANS, interferindo nos contratos, vedando glosas em procedimentos pré-autorizados e extinguindo as figuras de “pareceristas” e consultorias externas. Além disso, acusam o CFM de grave vício formal: a edição de uma norma com pesado impacto no mercado sem a realização de uma Análise de Impacto Regulatório (AIR) e sem qualquer participação social. A própria ANS manifestou “surpresa e preocupação” com o atropelo de seu marco regulatório.

Apesar do cerco cerrado, o CFM firmou posição.

Em audiência na Câmara dos Deputados, o vice-corregedor do CFM, Francisco Cardoso, foi categórico ao afirmar: “não vamos ceder”. Para a autarquia, a segurança jurídica do mercado, invocada pela ANS e pelas operadoras, não pode se sobrepor à segurança do paciente e à qualidade do cuidado médico.

Sob a lente estrita do Direito Público e Administrativo, as operadoras, a SBAM e o COFEN possuem argumentos fortes.

Contudo, como defendo em meu livro “Juntas médicas e odontológicas em planos de saúde: o justo como pilar para validade do mecanismo”, focar apenas na guerra de competências autárquicas é tratar o sintoma e ignorar a grave doença que corrói o sistema.

A Raiz do Problema: A Captura do Sistema e as “Juntas Pro Forma”

No meu livro, discorro profundamente sobre como a RN 424/2017 da ANS fez nascer um “mercado multimilionário, onde empresas de auditoria reúnem verdadeiros times de fiéis profissionais que, supostamente em nome da boa técnica e da lisura, dão caminho para a vida de centenas de beneficiários todos os dias”.

A insurgência do CFM, embora juridicamente questionável ao, supostamente, invadir a competência da ANS, é um grito de socorro contra a captura desse instituto.

As operadoras e o parecerista defendem a eficiência procedimental e o controle de custos das auditorias e juntas.

Eu, por outro lado, enxergo que a busca implacável por essa “eficiência” financeira gerou o fenômeno nefasto das “juntas pro forma” e automatizadas. Nessas situações, a formalidade da junta é usada como um álibi para legitimar negativas de cobertura. A figura do terceiro profissional, muitas vezes isolada do diálogo com o médico assistente e nomeada unilateralmente, “tende a operar não como árbitro clínico, mas como extensão do setor de auditoria”.

Quando o CFM tenta obrigar o contato direto entre auditor e assistente, vedando intermediários (Art. 5º), ele esbarra no engessamento das rotinas administrativas das operadoras.

Mas a intenção material é correta: o contraditório não é um mero rito formal, é o núcleo ético do processo.

A Inviabilidade Presencial vs. A Solução da Telessaúde

O ponto de maior atrito e desarrazoabilidade  da Resolução CFM nº 2.448/2025, na minha óptica, é o seu Artigo 4º, que exige o exame presencial do paciente em casos de divergência insuperável, proibindo a auditoria médica remota.

Pedindo vênia aos que entendem de forma diversa, entendo que a SBAM está correta ao apontar que isso fere a autonomia garantida pela Lei da Telessaúde.

Logística e economicamente, as operadoras têm razão ao afirmar que isso pode encarecer e inviabilizar o sistema.

No meu livro, contraponho-me à obrigatoriedade presencial para todos os casos.

Espalhar desempatadores por todo o território nacional para viabilizar juntas físicas em regiões desassistidas é um desafio formidável, mas, razoavelmente, impossível.

Contudo, não podemos aceitar a atual “junta documental” onde laudos padronizados são assinados à distância sem que o paciente sequer saiba quem o julgou.

A solução que proponho na obra é a qualificação do uso da tecnologia: a junta por videochamada. “Mais do que um recurso técnico, a videochamada pode, inclusive, servir como mecanismo de proteção legal e documental para todas as partes”.

A realização de reuniões virtuais, com a presença do assistente, auditor, árbitro e do próprio paciente, democratiza a participação, garante a escuta ativa, confere transparência e evita fraudes (como a ocultação de doenças preexistentes), sendo muito mais ágil que a burocrática troca de papéis e e-mails.

A Fronteira das Competências: ANS regula planos, CFM regula médicos

Um dos eixos centrais dessa disputa judicial é a exata delimitação das competências autárquicas, um verdadeiro choque de jurisdições.

Pela lei, a divisão parece cristalina: a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei nº 9.961/2000, tem o dever de regular, normatizar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde, zelando pela sustentabilidade do setor, pelos mecanismos de regulação (como a auditoria) e pelas relações contratuais.

Do outro lado, o Conselho Federal de Medicina (CFM), regido pela Lei nº 3.268/1957, possui a atribuição estrita de supervisionar a ética, a disciplina e o exercício da profissão médica.

Ocorre que a auditoria médica e o mecanismo de juntas habitam justamente a zona de interseção entre esses dois mundos.

O CFM defende que, ao editar a Resolução nº 2.448/2025, está agindo dentro de sua alçada para proteger o ato médico privativo, a autonomia do profissional e a saúde do paciente contra interferências puramente financeiras e comerciais.

Em contrapartida, as operadoras, e os pareceres jurídicos que embasam suas ações, sustentam que a glosa e a estruturação de fluxos de auditoria não são atos puramente clínicos, mas ferramentas administrativas de gestão negocial e contratual, matérias de competência regulatória exclusiva da ANS.

Como exploro no meu livro, essa dicotomia expõe a fratura do sistema.

A auditoria não pode ser reduzida a uma mera esteira de corte de custos operacionais das operadoras, mas o CFM também não pode, a pretexto de defender a ética médica, ditar regras sobre gestão de contratos e alterar prazos e fluxos estruturados por uma Agência Reguladora, especialmente quando aparentam falta de razoabilidade (auditorias presenciais para todos os casos).

A saúde do paciente exige que esses dois universos coexistam de forma harmônica, e não por meio de invasões de competência.

A Tática do “Desempate Cruzado” e a Necessidade de Controle Local

Para compreendermos a falência do modelo atual e a urgência na reformulação das normas, é preciso expor uma manobra silenciosa, mas altamente prejudicial, que denomino em meu livro como a “tática do desempate cruzado”.

Trata-se de uma prática extraoficial e recorrente adotada por diversas empresas de auditoria terceirizadas pelas operadoras, que consiste em designar intencionalmente desempatadores geograficamente distantes do local onde o paciente reside ou onde o procedimento será realizado.

Funciona assim: se a cirurgia será em Brasília, os nomes sugeridos para desempatar a questão pertencem ao estado de São Paulo; se for no Nordeste, indicam-se profissionais do Sul, e assim sucessivamente.

O objetivo das operadoras com essa manobra é duplo e perverso: primeiro, reduzir a chance de o desempatador possuir qualquer vínculo com o profissional solicitante; segundo, e mais grave, afastar o alcance dos mecanismos de controle ético e institucional das sociedades de especialidade e dos conselhos regionais locais.

Essa prática bloqueia a atuação fiscalizatória dos conselhos da jurisdição do paciente.

Para mitigar essa assimetria e combater o desequilíbrio técnico, defendo na obra uma solução objetiva e viável, que passa pela reformulação das normas éticas e regulatórias: a exigência normativa de que os desempatadores indicados e as próprias empresas de auditoria possuam inscrição ativa no Conselho Profissional (CRM ou CRO) da jurisdição do domicílio do paciente ou do local do procedimento.

A obrigatoriedade de um Responsável Técnico (RT) respondendo localmente pelas condutas da empresa de auditoria não apenas permitiria um controle ético efetivo por parte dos Conselhos, como aproximaria o parecerista do contexto clínico real do beneficiário, dificultando a emissão de laudos padronizados e distantes da realidade material.

O Paradoxo da Judicialização: O indeferimento como motor do diálogo

Particularmente, não sou um entusiasta da ideia de que decisões judiciais devam regular a sociedade ou ditar os rumos de setores complexos como a saúde suplementar. A judicialização excessiva muitas vezes engessa dinâmicas que exigiriam flexibilidade e conhecimento técnico especializado.

Contudo, diante do quadro atual, defronto-me com um cenário em que um eventual indeferimento dessas demandas pelo Judiciário poderia, ironicamente, gerar o resultado mais frutífero para a sociedade.

Se o Judiciário não conceder as liminares e se recusar a resolver o problema com uma decisão que anule a Resolução do CFM de imediato, o setor entrará em um impasse operacional sem precedentes.

A inviabilidade prática de realizar milhares de auditorias presenciais diariamente e a paralisação do atual modelo de juntas forçariam todos os atores a descerem de seus pedestais.

O CFM, que já declarou publicamente que “não vai ceder”, e a ANS, que assiste à mercantilização das juntas limitando-se a checar prazos processuais, seriam obrigados a sentar à mesma mesa com os representantes do setor.

Forçar o encontro de atores do setor é o que verdadeiramente defendi na minha obra.

A construção de um modelo de juntas médicas e odontológicas fundado no justo não virá de imposições unilaterais de autarquias ou de sentenças judiciais paliativas, mas de um amplo diálogo interinstitucional.

Que o Judiciário, ao invés de tutelar o sistema, atue como o catalisador que forçará o mercado, as agências e os conselhos de classe a debaterem, com transparência e honestidade, a criação de um mecanismo colegiado que proteja a sustentabilidade do setor, sem jamais sacrificar a vida e o direito do paciente.

Conclusão

O atual embate judicial travado em torno da Resolução CFM nº 2.448/2025 revela a tempestade perfeita que se formou na saúde suplementar.

Focar exclusivamente na guerra de competências autárquicas, por mais que as operadoras possam ter parcial razão ao apontar os excessos formais do Conselho de Medicina, é tratar apenas o sintoma e ignorar a grave doença que corrói o sistema.

A intenção original da ANS com a RN 424/2017 era criar uma instância isenta e deliberativa. Contudo, como denuncio em meu livro “Juntas médicas e odontológicas em planos de saúde: o justo como pilar para validade do mecanismo”, a transformação das juntas em um instrumento de validação de negativas só foi possível graças a uma grave omissão da própria ANS.

Após a criação da norma, a Agência limitou sua atuação à verificação estritamente formal do rito. A ANS passou a fiscalizar apenas o cumprimento de prazos, notificações e assinaturas de formulários, abdicando por completo de seu papel de realizar o controle do mérito técnico-científico das decisões adotadas.

Essa postura burocrática permitiu a proliferação das chamadas “juntas pro forma”.

Sabendo que a ANS não avaliaria a substância ou a coerência médica dos pareceres, as operadoras passaram a instrumentalizar o mecanismo, negando coberturas com base em laudos genéricos, rasos e elaborados por desempatadores que ignoram sumariamente os questionamentos (quesitos) do médico do paciente.

A forma engoliu o conteúdo.

A verdadeira saída para essa crise não reside no retrocesso tecnológico e no engessamento presencial pretendido pelo CFM, nem na manutenção da inércia administrativa da Agência Reguladora.

A solução exige uma ampla reformulação normativa.

A ANS deve assumir uma postura incisiva, garantindo que a junta esteja comprometida com a legalidade material e com a pertinência técnica, não apenas formal.

Por sua vez, os Conselhos Profissionais devem criar normas éticas específicas para a atuação em auditorias e juntas, exigindo registro profissional no local de domicilio do paciente ou de onde o tratamento será realizado (como proponho para o desempate local) e punindo a emissão de pareceres distorcidos.

Para que o sistema não entre em colapso e deixe de ser uma esteira de litígios, é imperativo que o mercado, as agências e os conselhos superem suas vaidades e reestruturem a junta profissional, resgatando a sua função originária de espaço dialógico.

O sistema só sobreviverá se aceitar que o justo deve ser o pilar central e inegociável desse mecanismo, protegendo, acima de tudo, o direito e a vida do paciente.