Quando um beneficiário contrata um plano de saúde, ele espera ter a assistência à sua saúde quando vier a precisar.

Para usufruir da cobertura, ele tem dois caminhos: procurar um profissional credenciado ao plano de saúde (escolha dirigida) ou um profissional que seja de sua confiança (livre escolha), como já expliquei nessa outra postagem aqui.

Atendimento no Credenciado

Quando um plano de saúde forma a sua carteira é levada em consideração a rede de profissionais que será disponibilizada aos beneficiários do plano, lista essa dividida por especialidades, áreas de atuação, área de abrangência do plano e outros fatores.

Ao surgir a necessidade de atendimento, geralmente, o beneficiário procura os canais de atendimento do plano de saúde para encontrar o profissional ou a clínica da especialidade necessita. Caso não encontre, abre-se a possibilidade de reembolso por insuficiência de rede, que eu também já abordei nesta postagem aqui.

Quando encontra, o beneficiário busca o profissional ou a clínica oferecida e agenda a consulta, que deve respeitar os prazos legais estabelecidos pela ANS.

No caso de atendimento por profissional credenciado, o pagamento do profissional ou da clínica é feito diretamente pela operadora, não devendo ser cobrado qualquer valor adicional do beneficiário.

Atendimento fora da rede Credenciada

Existem duas situações em que o beneficiário pode ser atendido por profissional que não integre a rede credenciada: quando não há profissional habilitado e credenciado pela operadora na região de saúde do contrato ou quando beneficiário quer ser atendido por um profissional de sua confiança.

No caso de inexistência de profissional credenciado, surge a figura da insuficiência de rede, também abordada nessa postagem aqui. se ficar demonstrada a insuficiência de rede, após busca aprofundada por parte do beneficiário, esse poderá ter o direito ao reembolso integral.

Porém, se a opção por atendimento fora da rede credenciada for exclusivamente por vontade do beneficiário, esse deverá ter o reembolso conforme os limites do contrato.

Desvio de pacientes

Feita as considerações acima, surge o questionamento: a operadora pode deixar de analisar o pedido feito por um profissional nào credenciado e desviar o atendimento para um integrante de sua rede?

Apesar das operadoras entenderem que podem, a Agência Nacional de Saúde – ANS – entende que NÃO.

Um exemplo muito recente sobre o tema é o caso da especialidade de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. Por muito tempo, a Súmula 11 da ANS permaneceu vigente esclarecendo que as operadoras tinham por obrigação autorizar as cirurgias solicitadas por cirurgiões bucomaxilofaciais, mesmo que esses não integrassem a rede credenciada do plano.

A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora – Súmula 11 da ANS

O assunto era pacificado e as operadoras não impunham obstáculos para autorizar uma cirurgia, mesmo que solicitada por cirurgião não credenciado.

Ocorre que, em novembro de 2020, a ANS colocou em prática um projeto de atualização de suas normas, revogando expressamente os atos com conteúdo normativo já revogados tacitamente, cujos efeitos tenham se exaurido no tempo ou que se encontrem vigentes, mas cuja necessidade ou significado não puderam ser identificados, dentre tais normas revogadas estava a Súmula 11.

Por isso, as operadoras viram uma brecha para dizer que, a partir de agora, não havia mais impedimento para autorizar cirurgias somente em sua rede credenciada.

Novo parecer da ANS

Diante da postura das operadoras, o Advogado Marco Aurélio Martins Mota, especialista em contratos de planos de saúde, registrou uma reclamação perante a Agência Nacional de Saúde – ANS questionando a revogação da súmula 11 e a adoção da nova postura das operadoras.

Em resposta, a ANS informou que a revogação da Súmula 11 se deu em razão de já haver normas mais atuais que falam sobre o assunto e que está mantida a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos, mesmo que solicitados por profissionais não credenciados.

Portanto, apesar se ser direito das operadoras oferecer atendimento com um profissional credenciado, não pode o plano de saúde negar o atendimento em razão do cirurgião não integrar a sua rede credenciada.

Caso você tenha interesse em receber uma cópia da resposta da ANS, informe abaixo para qual email devo enviar o documento.