O INAS é o plano de saúde dos servidores do Distrito Federal.
O Art. 1º, item 20 de seu primeiro regulamento previa que estavam excluídos da cobertura do plano GDF-Saúde tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, bem como cirurgias bucomaxilofaciais. Veja:
Diante dessa exclusão contratual, cirurgias ortognáticas, de reconstrução maxilar, reconstrução mandibular, traumas de face ou qualquer procedimento bucomaxilofacial não teriam cobertura obrigatória. Por isso, assim que o relatório cirúrgico era recebido pelo setor administrativo do plano de saúde, a autorização era prontamente negada.
INAS e a Justiça
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios – TJDFT, foro competente para julgar ações dessa natureza, já reconheceu que a exclusão contratual era abusiva e que a cobertura é obrigatória.
A primeira Turma Recursal do TJDFT já entendeu por duas vezes que aplicam-se ao contrato do INAS as normas da Agência Nacional de Saúde – ANS que, por sua vez, classifica como de cobertura obrigatória as cirurgias bucomaxilofaciais. (TJDFT Acórdão 1692450, 20/4/2023)
Mudança no regulamento do INAS
Após alteração normativa, os procedimentos bucomaxilofaciais foram retirados do rol de procedimentos excluídos de cobertura. Com isso, o próprio regulamento do INAS passou a prever a cobertura de procedimentos dessa natureza. Veja:
Outro fato que deve ser considerado é que os códigos de procedimentos utilizados para a realização de cirurgia ortognática, por exemplo, como a osteotomia do tipo Le Fort I ou osteoplastia para prognatismo constam no rol de procedimentos passíveis de cobertura do próprio INAS.
Por essa razão, o próprio regulamento do plano era contraditório, uma vez que, se os procedimentos a serem realizados eram de cobertura obrigatória, a vedação expressa de cobertura para procedimentos bucomaxilofaciais era nula.
Portanto, ainda que solicitados por cirurgião dentista, o plano de saúde INAS é obrigado a cobrir cirurgias bucomaxilofaciais.
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