O TAVI tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde sim.

TAVI é a sigla de transcatheter aortic valve implantation e consiste em um procedimento médico para instalar uma prótese no anel valvar aórtico do paciente que sofre com determinada cardiopatia.

O implante percutâneo da prótese é realizado por punções na virilha que é guiado por um cateter através da aorta, sob visão de radioscopia e ecocardiografia, até ser posicionada no anel aórtico. Ela vem compactada em um dispositivo que libera a prótese e, uma vez posicionada, confirma-se sua localização com a ecocardiografia e pequenas injeções de contraste. Em seguida, retira-se o cateter, concluindo o procedimento.

O QUE O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA DIZ SOBRE O TAVI

O Conselho Federal de Medicina considera que a técnica de implante por cateter de prótese valvar aórtica é um procedimento seguro e eficaz para corrigir a obstrução valvar em pacientes idosos com estenose aórtica acentuada ou comorbidades, e com contraindicação cirúrgica.

Mesmo sendo uma técnica reconhecida pela comunidade médica, não é incomum que planos de saúde neguem autorização para realização de tal tratamento sob a justificativa de que o procedimento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS – ou alterem o pedido do médico, autorizando a cirurgia aberta.

O QUE A ANS CONSIDERA SOBRE O TAVI?

No ano de 2019, a ANS emitiu o parecer técnico 36/2019, que dispõe da seguinte maneira sobre a obrigatoriedade de cobertura:

O procedimento TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA não se encontra listado no Anexo I da RN nº 428/2017. Portanto, o procedimento em tela não possui cobertura em caráter obrigatório, em virtude dos riscos associados ao uso da tecnologia, destacando-se o óbito, AVC e lesões vasculares, e aumento do risco relativo de morte após a cirurgia nos primeiros 30 dias

Vale salientar que o procedimento TROCA VALVAR previsto no Rol não contempla o procedimento TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA, visto que o art. 12 da RN em comento estipula que as intervenções realizadas por técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada.

O QUE A JUSTIÇA DIZ SOBRE O TAVI E OS PLANOS DE SAÚDE?

A principal justificativa para negativa de cobertura do procedimento de TAVI por parte dos planos de saúde é que o procedimento não consta no rol da ANS e que, por isso, as operadoras não estariam obrigadas a custear tal tratamento.

No entanto, há muito tempo os tribunais têm entendido que essa justificativa não possui respaldo legal, o que torna a negativa sob tal alegação abusiva, uma vez que a justiça interpreta que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, que os procedimentos lá listados são somente alguns exemplos. Por isso, utiliza-se o termo: o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo.

Assim, se determinado procedimento é reconhecido pela comunidade médica como eficaz e se as próteses utilizadas na sua realização são registradas nos órgãos de fiscalização, o procedimento deve ser coberto pelas operadoras.

Tal obrigação deriva da natureza jurídica do contrato de plano de saúde e da boa-fé, pois, quando o beneficiário contrata um plano de saúde, ele não tem o poder de escolher qual doença ele será acometido e qual o plano deverá cobrir.

Veja alguns julgados recentes sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. “TROCA VALVAR”. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para “troca valvar por via percutânea – TAVI”.
2. A relação negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2º e 3º, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado nº 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
3. No caso em exame, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde da recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a preservação de sua saúde.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios previsto na Resolução nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza exemplificativa. […]
5. De acordo com art. 537 do CPC, o Juiz poderá impor multa cominatória, independente de requerimento da parte, que poderá ser aplicada tanto por ocasião do deferimento da tutela provisória, quanto no proferimento da sentença, ou mesmo na fase de cumprimento, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação, diante da determinação de prazo razoável para o adimplemento da obrigação de fazer.
6. A multa cominatória reveste-se de caráter persuasivo e deve servir como meio de evitar que o devedor descumpra a obrigação imposta em decisão judicial.
7. Apelação interposta pela ré conhecida e não provida. Apelação manejada pela autora conhecida e provida.
8. TJDFT. Acórdão Número: 1253168. Julg: 27/05/2020. 3ª Turma Cível. Relator: Álvaro Ciarlini. Data da Intimação ou da Publicação: DJE: 10/06/2020. Sem Página Cadastrada.

A PRÁTICA DAS OPERADORAS GERA DANO MORAL?

O julgado citado acima também demonstra que a conduta da operadora é tão abusiva que enseja a obrigação de indenização por danos morais. Conforme bem citado pelo Ilustre Desembargador do Tribunal de Justiça do Distrito Federal,

a recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera jurídica extrapatrimonial do paciente, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados.

CONCLUSÃO

Apesar das operadoras e da ANS entenderem que não é obrigação o custeio do tratamento TAVI, a justiça entende que a cobertura é obrigatória e que a negativa é abusiva.