A maioria dos contratos de planos de saúde preveem a realização de auditoria para verificação técnica da pertinência de pedidos médicos e odontológicos. Essa auditoria está prevista no contrato, geralmente no capitulo de mecanismos de regulação, e permite a composição de uma junta de profissionais para dirimir eventuais dúvidas sobre o tratamento mais adequado ao paciente.
- CONCEITO DE JUNTA MÉDICA E ODONTOLÓGICA
Sobre o conceito de junta, o parecer do CFM nº 15, aprovado em 06 de abril de 1995, dispõe que:
Por junta médica, “lato sensu”, entende-se dois ou mais médicos encarregados de avaliar condições de saúde, diagnóstico, prognóstico, terapêutica, etc, que pode ser solicitada pelo paciente ou familiares, ou mesmo proposta pelo médico assistente. Quando com finalidade específica, administrativa, tem a missão de avaliar condições laborativas ou não e, assim, fundamentar decisões de admissão, retorno ao trabalho, afastamento para tratamento ou aposentadoria. Nestes casos sua composição será definida em lei, decreto, regulamento, resolução ou orientação normativa.
Visando regular o tema, a ANS – Agência Nacional de Saúde, por meio da Nota Técnica 203/2012, dispôs da seguinte maneira sobre junta médica:
“Nos casos em que a operadora discorde do médico ou odontólogo assistente quanto à necessidade clínica da realização de procedimento que faça parte da cobertura obrigatória, seu auditor, devidamente identificado, deve encaminhar por escrito ao profissional assistente documento contendo as razões da discordância e, caso este mantenha sua posição, o impasse deve ser arbitrado por um terceiro profissional, escolhido de comum acordo entre as partes, com remuneração a cargo da operadora ou, não sendo possível, por representante do conselho profissional local ou da sociedade da especialidade médica ou odontológica relacionada ao procedimento indicado, o qual deverá manifestar sua posição por escrito”.
Em 2017, a ANS expediu a resolução normativa – RN – 424, em que está previsto quem deve participar da junta, como deve ser a notificação dos participantes e do beneficiário, os prazos a serem cumpridos e o rito a ser seguido para que se tenha um parecer válido, pois esse servirá como decisão administrativa final da obrigatoriedade ou não de cobertura.
Ocorre que muitas operadoras abusam do direito de auditoria e se utilizam de tal instrumento somente para chancelar uma negativa de cobertura com o único intuito de minimizar seus custos em detrimento da realização adequada de determinado procedimento. Nesse caso, beneficiários e profissionais da saúde devem vigiar pelo cumprimento das normas estabelecidas pela a ANS.
- OS PONTOS MAIS IMPORTANTES A SEREM OBSERVADOS NA COMPOSIÇÃO DA JUNTA SÃO OS SEGUINTES:
A operadora deverá notificar, simultaneamente, o profissional assistente e o beneficiário, ou seu representante legal com documento circunstanciado que deverá conter:
– a identificação do profissional da operadora responsável pela avaliação do caso;
II – os motivos da divergência técnico-assistencial;
III – a indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações, conforme previsto no Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, ou currículo profissional;
IV – a previsão de prazo para a manifestação do profissional assistente;
V – a notificação de que na recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, haverá eleição, pela operadora, dentre os indicados, conforme inciso III, do médico ou cirurgião-dentista desempatador;
VI – a informação de que o beneficiário ou o médico assistente deverão apresentar os documentos e exames que fundamentaram a solicitação do procedimento; e
VII – a informação de que a ausência não comunicada do beneficiário, em caso de junta presencial, desobrigará a operadora a cobrir o procedimento solicitado, nos termos do art. 16.
Caso a operadora descumpra algum dos requisitos citados, a junta pode ser considerada nula.
Os abusos praticados pelas operadoras podem ser alvo de reclamação na ANS, por intermédio de registro de NIP – Notificação de Intermediação Preliminar ou, em último caso, buscar o judiciário para coibir eventuais abusos de direito.
- O QUE A JUSTIÇA TEM ENTENDIDO?
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal já entendeu que a junta médica ou odontológica que não respeita a RN 424 da ANS é nula. Veja:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ORTOGNÁTICA MAXILO MANDIBULAR FUNCIONAL. SÚMULA Nº 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NEGATIVA INDEVIDA DA SEGURADORA DE SAÚDE. FORMAÇÃO DE SUPOSTA JUNTA MÉDICA COMPOSTA POR APENAS UM PROFISSIONAL. NÃO OBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DECISÕES MANTIDAS. […]
- Revela-se abusiva a limitação da terapêutica a ser utilizada para a recuperação da paciente, pois cabe ao cirurgião assistente do agravante a indicação do melhor tratamento a ser seguido.
- Nos termos do art. 6º, § 1º, da Resolução Normativa nº 424/201 ANS, a juntamédica ou odontológica será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e o desempatador.
- A formação de juntamédica odontológica em desacordo com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS reveste de ilegitimidade a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha paciente.
- Agravo de instrumento e agravo interno conhecidos e não providos.
TJDFT. AGI ACORDÃO 1189717. 1ª Turma Cível. Relatora: Desembargadora Simone Lucindo; Rômulo De Araújo Mendes – 1º Vogal; Carlos Rodrigues – 2º Vogal Publicado no DJE : 12/08/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.
A desembargadora do TJDFT entendeu que
No caso em apreço, inexiste Junta Odontológica instaurada pelo agravante, embora assim nominada, pois, ao que se observa dos autos, ante ao conflito existente entre o cirurgião-dentista assistente e o auditor do agravante, foi solicitada a opinião de apenas um profissional, o desempatador.
Destarte, sua manifestação foi realizada de forma isolada, em desacordo com os procedimentos estabelecidos na Resolução.
Ademais, para que a negativa de cobertura fosse considerada legítima, eximindo a operadora de custear a terapêutica, seria indispensável, além da plena convergência entre os pareceres do cirugião-dentista auditor e do desempatador, a demonstração de que estes teriam por fundamento critérios disciplinados em algum protocolo técnico que manifestasse consenso científico na busca do diagnóstico que acomete a agravada, o que não ocorreu. […]
Nessa senda, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde com base em junta odontológica não merece acolhida.
- CONCLUSÃO
A junta médica ou odontológica é um mecanismo de regulação lícito e que visa esclarecer divergências entre o pedido do profissional assistente e o auditor da operadora.
A justiça tem entendido que a junta profissional composta sem a participação do profissional solicitante pode ser abusiva.
O que se recomenda é que o médico ou dentista solicitante justifique detalhadamente seu pedido e responda sempre que questionado pela operadora, uma vez que seu silêncio pode tornar a opinião da operadora aquela a ser adotada na conclusão.
Abaixo oferecemos uma aula completa sobre junta médica e odontológica.
