Home care plano de saúde: é abusiva a negativa de tratamento

Home care não pode ser previamente excluída da cobertura dos planos de saúde. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a assistência domiciliar, ainda que prescrita como prolongamento da internação hospitalar ou domiciliar, não pode ser previamente excluída da cobertura dos contratos de plano de saúde. Para isso, devem ser analisadas as circunstâncias de cada caso e a complexidade de cada tratamento.
Esse entendimento foi concluído em um julgamento em que uma operadora de plano de saúde pleiteava a alta gradativa do serviço de home care de um beneficiário paraplégico, pois, sob a ótica da assistência domiciliar, ela não estaria obrigada a manter o serviço em tempo integral.

O JULGAMENTO

O relator do recurso no STJ, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, ressaltou que a jurisprudência do tribunal é pacífica no sentido de que o home care, na modalidade internação domiciliar (substituta de uma internação hospitalar), deve ser oferecido pelos planos mesmo sem previsão contratual, tendo em vista as vantagens do domicílio para o paciente, em comparação com o hospital, bem como as vantagens financeiras para a própria operadora, já que os custos são menores.
Em seu voto, o ministro citou resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) que diferencia a assistência domiciliar da internação domiciliar pelo caráter ambulatorial da primeira, abrangendo serviços que poderiam ser feitos num ambulatório, mas são prestados no domicílio do assistido.

“Essa distinção é de suma importância do ponto de vista do equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde, pois os custos da internação domiciliar podem ser compensados com os valores, naturalmente elevados, da internação hospitalar que foi substituída”, ressaltou o relator.

Segundo ele, o mesmo não ocorre com a assistência domiciliar, cujos custos não substituem outros, “tratando-se de uma despesa adicional para as operadoras”.

CAUTELA

O ministro apontou que essa diferenciação e seus reflexos no equilíbrio do contrato já foram tratados no julgamento do Recurso Especial 1.537.301 em que foi feita referência à Resolução 338/2013, atualmente substituída pela RN 465, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Rol da ANS, segundo a qual, “nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes”.
Para o ministro, “apesar de as razões de decidir desse julgado conduzirem ao entendimento de que a assistência domiciliar poderia ser excluída da cobertura, o caso dos autos suscitaria nova reflexão sobre o tema”.

Segundo Sanseverino, embora a assistência domiciliar represente um custo adicional imediato,

“essa modalidade de home care pode se mostrar vantajosa até mesmo para as operadoras, numa visão de médio prazo, especificamente naqueles casos em que o paciente apresenta melhora a ponto de dispensar uma internação, mas não a ponto de afastar o risco de um agravamento do quadro clínico, caso o tratamento não prossiga a contento”.

O relator explicou que, nessas situações, o agravamento do quadro clínico traria despesas maiores para as operadoras do que as geradas pela manutenção da assistência domiciliar, “de modo que o desequilíbrio imediato do contrato seria contrabalançado com o risco que se evita no futuro”.

RECURSO NEGADO

Sanseverino entendeu que o quadro apresentado no recurso seria de assistência domiciliar, pois os procedimentos necessários ao atendimento do paciente são realizados normalmente em ambulatório, não exigindo internação.

No entanto, ele apontou que o acórdão do TJRJ se fundamentou em laudo emitido por médico que assiste o paciente, tendo o profissional prescrito expressamente a necessidade de suporte de enfermagem constante e auxílio de enfermagem de 24 horas. Como o STJ não pode reexaminar provas em recurso especial (Súmula 7), a turma julgadora negou provimento ao recurso da operadora.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL

O TJDFT também entende ser abusiva a negativa por parte dos planos de saúde para tratamento home care.

Em julgamento ocorrido em 03/04/2020, os desembargadores entenderam que :

Compete ao médico profissional da saúde, técnico especializado a definição do melhor tratamento para a recuperação e/ou manutenção da saúde do paciente e não à seguradora.

Presentes os critérios fixados pelo Superior Tribunal de Justiça para a concessão de tratamento homecare, como concordância da paciente, comprovada necessidade da internação domiciliar, indicação do tratamento pelo médico assistente e ausência de provas de que o custo diário do atendimento domiciliar supere o custo diário da internação hospitalar, o tratamento por homecare é medida que se impõe.

Indevida a recusa de cobertura de internação domiciliar (homecare), em tratamento recomendado por médico, situação que caracteriza ato ilícito passível de indenização.

Configurada a conduta abusiva e atentatória à boa-fé contratual, tem-se configurada a ocorrência de dano à moral da segurada, especialmente por sua condição de extrema vulnerabilidade devido à idade avançada e ao grave estado de saúde, pois o ato ilícito perpetrado pela operadora de plano de saúde lhe ocasionou injustificado transtorno, sofrimento, angústia, abalo emocional e psíquico. 6. Recurso conhecido e desprovido.TJDFT. Acórdão 1242002. DJE: 04/05/2020.

COMO SABER SE É DIREITO O HOME CARE?

Em geral, o juiz não é um profissional de saúde que saiba distinguir questões técnicas, e mesmo que seja, estaria impedido de emitir valoração sobre as questões médicas do caso, quando deveria nomear um perito judicial.
Diante disso, aquele que se sinta lesado por uma operadora deve, antes de qualquer coisa, ter documentos médicos suficientes que demonstrem as características clínicas do paciente.
Para isso, recomendo que o médico assistente preencha cuidadosamente dois formulários que resumem a condição do doente, que é a Tabela ABEMID da Associação Brasileira de Medicina Domiciliar e a Tabela NEAD Núcleo Nacional das Empresas de Assistência Domiciliar.

(ABAIXO VOCÊ TERÁ ACESSO ÀS DUAS TABELAS)

As tabelas possuem um sistema de pontuação que esclarece, de forma objetiva, se o paciente é elegível ou não para ser internado em regime domiciliar.

Neste julgado, ficou demonstrada objetivamente a pontuação da paciente, o que foi definitivo para determinar o seu direito. Veja:

A avaliação da paciente realizada para ingresso no Plano de Assistência Domiciliar (PAD), com base na Tabela de Avaliação de Complexidade Assistencial (ABEMID), atestou que o seu quadro clínico era de média complexidade (13 pontos), com tratamento home care por 12h/dia, e não integral, podendo a família ou cuidador acompanhá-la e assisti-la durante o restante do período.

06, 12 OU 24 HORAS DE CUIDADOS TÉCNICOS

Uma das principais divergências entre operadoras e beneficiários é estabelecer o tempos dedicado pelos técnicos para os pacientes, sendo sempre o médico assistente do paciente descrevendo o prazo e a operadora tentando reduzir.
Apesar de entender que cabe ao médico assistente determinar esse período, o judiciário pode entender que o médico nomeado pela operadora tenha razão e determinar o custeio pelo período determinado pela operadora.
Por isso, o médico assistente do paciente deve descrever detalhadamente as necessidades, os profissionais que devem assistir o paciente, para que esses deem o seu diagnóstico e plano de tratamento.
Tenha certeza: o judiciário protegerá aquele que tiver os melhores fundamentos técnicos.