Cobertura de Pet Scan pelo plano de saúde é obrigatória
Cobertura de Pet Scan pelo plano de saúde

Cobertura de Pet Scan pelo plano de saúde é obrigatória, sendo abusiva a negativa de Pet Scan por parte dos planos de saúde, é o que o TJDFT entende.

Conforme o parecer técnico 37 da ANS, o procedimento PET-CT ONCOLÓGICO consta listado no Anexo I da RN nº 428, de 2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e por planos-referência.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO

Apesar de constar no rol da ANS, a Agência impôs o cumprimento da diretriz de utilização 60, que determina que o plano só estará obrigado a custear o PetScan para as seguintes doenças e das seguintes formas:

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. para caracterização das lesões;
b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;
c. na detecção de recorrências.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. no estadiamento primário;
b. na avaliação da resposta terapêutica;
c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. câncer recidivado potencialmente ressecável;
b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional;
c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios:
a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;
b. nódulo maior que um centímetro;
c. não espiculados;
d. sem calcificações.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido:
a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão;
b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor.

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores;
b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas < 3 mm de espessura).

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome).

Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. localização do tumor primário
b. detecção de metástases
c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva,
d. determinação da presença de receptores da somatostatina

Diante disso, observa-se que a ANS limitou a utilização do exame Pet Scan.

PET SCAN E O JUDICIÁRIO

Apesar das diretrizes de utilização constituirem uma barreira para sua indicação e cobertura, a justiça entende que é abusiva tal limitação, pois cabe somente ao médico que acompanha o paciente.

Em julgado de outubro de 2020, a 6ª Turma do TJDFT enfrentou uma ação em que o paciente era portador de câncer de próstata e a cintilografia revelou dúvida se havia metástase óssea em pelve.
A operadora alegava que o exame PET-CT Oncológico não consta do item 60 das Diretrizes de Utilização da Resolução nº 428/17 da ANS como exame oncológico para pacientes com neoplasia de próstata.
Contudo, os desembargadores entenderam que:

[...] o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras dos planos.
O fato do exame não estar previsto para tratamento de neoplasia de próstata não impede a sua prescrição pelo médico oncologista que acompanha o apelado-autor, especialmente devido ao risco de aumento do câncer, caso não realizado. [...]

Os juízes afirmaram ainda que incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado no paciente.

DANOS MORAIS

 

Além de condenar a operadora ao custeio do PETSCAN / PETCT, o plano de saúde foi condenado a pagar danos morais para o beneficiário.

[...] é evidente que a recusa de autorização para a realização do exame prescrito ao apelado-autor, em momento em que ele precisou do plano de saúde, em situação de suspeita de metástase óssea em pelve, decorrente de doença que já é grave por natureza, gerou-lhe extrema angústia, apreensão e estresse, exorbitando do mero aborrecimento para caracterizar inequívoca violação aos seus direitos de personalidade.

Não se desconhece que a 4ª Turma do STJ tem mitigado o conceito de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, sugerindo uma mudança de entendimento.

No entanto, a jurisprudência majoritária segue no sentido de que o rol é exemplificativo e que a negativa com a justificativa de que determinado procedimento ou exame não consta no rol ou que não respeita as DUTs é abusiva e que é obrigação da operadora custear os tratamentos reconhecidos pela comunidade médica, odontológica ou por outros conselhos de classe.

Acórdão Nº 1289813

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