Cirurgia ortognática é coberta pelo plano de saúde?

Primeiramente, eu preciso dizer que eu sei bem o que é precisar ser submetido a uma cirurgia ortognática.

Eu, paciente

Desde a minha adolescência, eu percebia que tinha um queixo pequeno. O engraçado, é que isso também refletia na imagem que as pessoas tinham do meu nariz. Mesmo sabendo que eu não tinha um nariz pequeno, o queixo para trás fazia com que o meu rosto tomasse uma forma ainda mais pontiaguda, o que dava a sensação de que meu nariz era ainda maior do que já era.

E não era só a questão estética que me atrapalhava.
Eu roncava muito durante o sono, o que sempre me trazia muito constrangimento.

E isso tudo mudou no ano de 2011, quando eu fui submetido à cirurgia ortognática.

E olha que eu já tinha assistido a mais de uma centena de cirurgias, pois eu trabalhava auxiliando administrativamente inúmeros cirurgiões do Brasil.

Ainda, assim, eu tinha medo.

Bem, realizada a cirurgia, eu não tenho dúvidas de que a minha vida mudou.

Mas, como esse não é o foco dessa postagem, se você quiser saber como foi, basta assistir à conversa que tive em um podcast e que você pode acessar clicando aqui.

Bem, a pergunta a ser respondida é se a cirurgia ortognática é coberta pelo plano.

Mas a ortognática é coberta ou não?

E a resposta é: depende (aprenda: nunca um advogado responderá diretamente um sim ou um não. Rsrs).

Para responder isso, é preciso entender que a ortognática é uma cirurgia odontológica, mas que, do ponto de vista técnico e normativo, se aproxima muito de uma cirurgia médica-hospitalar.

A cirurgia ortognática é classificada pelo Conselho Federal de Odontologia como um procedimento da especialidade de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Trata-se de uma especialidade limítrofe entre a odontologia e a medicina que demanda, além da graduação, um período de residência de 3 anos.
Durante esse período, o profissional atua quase que diariamente em centro cirúrgico hospitalar e integrando equipe multidisciplinar com residentes de áreas médicas como da plástica, otorrino, cirurgia de cabeça e pescoço e outras.

Geralmente, traumas faciais que demandam cirurgia reparadora na face são encaminhados para o serviço bucomaxilofacial, o que torna esses profissionais altamente capacitados para atuar em quase toda região da cabeça.

Essa proximidade com a medicina e a magnitude das intervenções realizadas tornou a especialidade bucomaxilofacial aquela competente para realizar procedimentos antes exclusivos da medicina

Diante disso, os Conselhos Federais de Medicina e Odontologia entraram em consenso e, inobstante às disputas de mercado, restou consolidado que a ortognática é realizada, principalmente, por cirurgiões bucomaxilofaciais e em ambiente hospitalar.

Com isso, as normas também precisaram acompanhar essa realidade.

O principal orgão regulador de Planos de Saúde é a Agência Nacional de Saúde – ANS e que, por meio de suas resoluções, estabelece o que deve ser de cobertura obrigatória por parte das operadoras.

E no uso dessa competência normativa, a ANS estabeleceu que as cirurgias bucomaxilofaciais não terão cobertura pelos planos da segmentação odontológica, mas, sim, pelos planos da segmentação hospitalar.

Por isso, eu disse “depende”.

Ou seja, ainda que a cirurgia ortognática seja uma procedimento odontológico (lato sensu), ele é um procedimento bucomaxilofacial com cobertura em planos hospitalares.

Mas o plano deve cobrir tudo?

Além da ANS estabelecer que a ortognática é um procedimento de cobertura obrigatória, ela também estabelece que todo o necessário para a realização da cirurgia seja coberto pelo plano. Portanto, materiais cirúrgicos (OPMEs – Placas, parafusos, enxertos…), anestesia e internação hospitalar também são de cobertura obrigatória.

Então, se o paciente é beneficiário de um plano da segmentação hospitalar, for diagnosticado como portador de deformidade facial e já tiver cumprido os períodos de carência, a cirurgia ortognática é sim de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Isso não significa que a operadora, passivamente, autorizará o procedimento. Sistemas de auditoria e juntas médicas têm se mostrado como uma barreira a ser superada.

Uma dica para você que precisa da cirurgia ortognática e que passará, ou está passando, pelo processo de autorização da cirurgia:
– Peça o relatório cirúrgico ao profissional solicitante – Lé estão todas as informações necessárias para análise do plano;
– Mantenha seus exames atualizados;
– Acompanhe pelo site ou aplicativo da operadora o andamento do pedido;
– Sempre anote os números de protocolo dos contatos feitos com a operadora;
– Não deixe de responder a questionamentos feitos pela operadora. Mas, é muito importante que, antes de responder, esclareça a questão com o profissional solicitante e, se for o caso, um advogado de sua confiança;
– Caso a operadora demore a responder, ultrapassando os prazos legais, procure a operadora e, se for o caso, acione a ANS;