Cirurgia de redesignação sexual nos planos de saúde, uma análise sobre o direito, posição da ANS e do judiciário sobre o estágio cirúrgico do processo.
O tema tem sido amplamente discutido na sociedade e não demoraria a bater as portas do judiciário.
A jurisprudência (que é o que os juízes têm entendido sobre o assunto) ainda é tímida, mas já aponta no sentido de defender o direito dx beneficiárix de plano de saúde de realizar a cirurgia de redesignação sexual.
Transexualidade e a OMS
A Codificação Internacional de Doenças – CID 10 – classificava o indivíduo que sofria com incongruência de gênero como portador de transtorno da identidade sexual – CID 64.0, código esse inserido na categoria de doenças mentais.
No ano de 2018, a OMS atualizou a codificação para a CID 11, classificando a transexualidade como “incongruência de gênero”, porém, em uma categoria diferente: a das condições relativas à saúde sexual.
Assim sendo, a alteração pode colaborar na redução do preconceito e estigma, sem reduzir os cuidados sobre o processo de acompanhamento médico de transição de gênero de travestis e transexuais.
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM
No ano de 2010, o CFM exarou a resolução normativa 1.955 que reunia normas sobre o tratamento do transexualismo.
Atualmente, a resolução normativa 2.265 do CFM atualizou os entendimentos e serve como norma para abordagem nos tratamentos.
Conceito de trangênero pelo CFM
Compreende-se por transgênero ou incongruência de gênero a não paridade entre a identidade de gênero e o sexo ao nascimento, incluindo-se neste grupo transexuais, travestis e outras expressões identitárias relacionadas à diversidade de gênero.
O processo de redesignação
A redesignação de sexo não consiste somente na realização da cirurgia, mas sim um processo que pode culminar com o procedimento cirúrgico.
Para isso, o indivíduo precisará passar por um processo e ser acompanhado por diversos profissionais da saúde, conforme preconizado em um Projeto terapêutico Singular, subdividindo-se em hormonioterapia, acompanhamento psiquiátrico e o procedimento cirúrgico.
Criança pré-púbere (estágio puberal Tanner I)
A incongruência de gênero em crianças só pode ser definida após acompanhamento ao longo da infância. Em criança pré-púbere é vedada qualquer intervenção envolvendo uso de hormônios ou procedimentos cirúrgicos com a finalidade estabelecida de mudanças corporais e genitais.
O médico, nas competências de sua atuação junto à equipe multiprofissional e interdisciplinar que assiste a criança pré-púbere, deve acompanhar, orientar, esclarecer e facilitar o desenvolvimento da criança, envolvendo a família, cuidadores, responsável legal, instituições de acolhimento e educacionais que tenham obrigação legal pelo cuidado, educação, proteção e acolhimento da criança.
O envolvimento dos pais, familiares, responsável legal ou instituições de acolhimento e educacionais é fundamental na tomada de qualquer decisão do acompanhamento que envolva a criança pré-púbere, respeitando os preceitos éticos e específicos de cada área profissional envolvida.
Criança púbere ou adolescente (a partir do estágio puberal Tanner II)
O bloqueio puberal é a interrupção da produção de hormônios sexuais, impedindo o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários do sexo biológico pelo uso de análogos de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH).
A hormonioterapia cruzada é a forma de reposição hormonal na qual os hormônios sexuais e outras medicações hormonais são administradas ao transgênero para feminização ou masculinização, de acordo com sua identidade de gênero.
A faixa etária normal de início de desenvolvimento da puberdade se dá dos 8 aos 13 anos de idade no sexo feminino (cariótipo 46, XX) e dos 9 aos 14 anos de idade no sexo masculino (cariótipo 46,XY).
No início da puberdade, intensifica-se uma relação complexa estabelecida entre a criança ou adolescente púbere e seu corpo não congruente com sua identidade de gênero, podendo levar a sofrimento psíquico intenso e condutas corporais relacionadas a tentativas de esconder os caracteres sexuais biológicos visando reconhecimento e aceitação social que, muitas vezes, provocam agravos à saúde.
É frequente a automedicação com hormônios sexuais, o uso de silicone industrial, faixas peitorais, binders e outros métodos para realizar mudanças corporais relacionadas aos caracteres sexuais secundários compatíveis com sua identidade de gênero, sem recomendação ou acompanhamento médico.
O acompanhamento adequado nessa fase de desenvolvimento pode prevenir cirurgias corretivas no futuro e o surgimento de morbidades, tais como anorexia nervosa, fobia social, depressão, comportamento suicida, uso abusivo de drogas e transtornos de conduta relacionados à vivência corporal.
O bloqueio puberal ou a hormonioterapia cruzada, sob a responsabilidade de médico endocrinologista, ginecologista ou urologista, todos com conhecimento científico específico, só se dará na vigência de acompanhamento psiquiátrico, com anuência da equipe e do responsável legal pelo adolescente, segundo os termos e protocolos de acompanhamento de púberes ou adolescentes transgêneros.
O bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas será prescrito por médico endocrinologista, ginecologista ou urologista, todos com conhecimento científico específico, integrante da equipe multiprofissional envolvida no PTS, com o diagnóstico e o acompanhamento da criança púbere ou adolescente transgênero, sendo realizado com a anuência de seu responsável legal.
A hormonioterapia cruzada em adolescentes será prescrita por endocrinologista, ginecologista ou urologista, todos com conhecimento científico específico, integrante da equipe multiprofissional envolvida no PTS e com a anuência do adolescente e do seu responsável legal, e só poderá ser instituída a partir da conclusão do diagnóstico de incongruência de gênero.
O bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas e a hormonioterapia cruzada poderão ser interrompidos a qualquer momento por decisão médica, do menor ou do seu responsável legal.
Adulto (a partir de 18 anos)
A hormonioterapia cruzada no adulto deverá ser prescrita por médico endocrinologista, ginecologista ou urologista, todos com conhecimento científico específico, e tem por finalidade induzir características sexuais compatíveis com a identidade de gênero. Assim, objetiva-se:
a) reduzir os níveis hormonais endógenos do sexo biológico, induzindo caracteres sexuais secundários compatíveis com a identidade de gênero;
b) estabelecer hormonioterapia adequada que permita níveis hormonais fisiológicos compatíveis com a identidade de gênero.
As doses dos hormônios sexuais a serem adotadas devem seguir os princípios da terapia de reposição hormonal para indivíduos hipogonádicos de acordo com o estágio puberal. Não são necessárias doses elevadas de hormônios sexuais para atingir os objetivos descritos da hormonioterapia cruzada e os efeitos desejados, além de estarem associadas a efeitos colaterais. Os hormônios utilizados são:
a) a testosterona, para induzir o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários masculinos nos homens transexuais;
b) o estrogênio, para induzir o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários femininos nas mulheres transexuais e travestis;
c) o antiandrógeno, que pode ser utilizado para atenuar o crescimento dos pelos corporais e as ereções espontâneas até a realização da orquiectomia.
O uso de estrógenos ou testosterona deve ser mantido ao longo da vida do indivíduo, monitorando-se os fatores de risco.
A pessoa com incongruência de gênero ou transgênero deve demonstrar esclarecimento e compreensão dos efeitos esperados e colaterais da hormonioterapia cruzada, assim como capacidade de realizá-la de forma responsável.
Criança pré-púbere (estágio puberal Tanner I)
A identidade de gênero se estabelece em idade próxima aos quatro anos de idade, e o diagnóstico de incongruência de gênero (transgênero) só pode ser definido mediante acompanhamento ao longo do toda a infância. As manifestações podem variar no decorrer das diversas fases da infância e suas diferentes faixas etárias. Em casos de dúvida diagnóstica e ausência de morbidades, nenhuma intervenção deve ser instituída, mantendo-se a devida observação.
O envolvimento dos pais, familiares ou responsável legal é obrigatório no acompanhamento de crianças, respeitando os preceitos éticos e específicos de cada área profissional envolvida.
O psiquiatra inserido na equipe multiprofissional e interdisciplinar responsável por acompanhar a criança deve se ater a observar, orientar, esclarecer e formular diagnóstico e psicoterapia – quando indicada -, assegurando o desenvolvimento da criança com diagnóstico de incongruência de gênero. Tais atitudes devem envolver não só a criança, mas também a família, cuidadores, responsável legal, escolas e outras possíveis instituições que tenham obrigação legal pelo cuidado, educação, proteção e acolhimento da criança.
Criança púbere ou adolescente (a partir do estágio puberal Tanner II)
Compreender e respeitar o que crianças e adolescentes manifestam a respeito de como se identificam é dever médico e aspecto essencial do cuidado à saúde.
O acompanhamento psiquiátrico dos adolescentes será realizado por profissional capacitado e integrante da equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida no Projeto Terapêutico Singular do púbere ou adolescente.
O acompanhamento psiquiátrico visa, além da formulação diagnóstica específica, o diagnóstico das morbidades, quando existentes, assim como seu tratamento, estando estabelecido no Projeto Terapêutico Singular.
Cabe ao médico psiquiatra, integrante da equipe de atendimento multiprofissional e interdisciplinar, elaborar laudos, relatórios ou atestados que se façam necessários.
Adulto (a partir de 18 anos)
A vulnerabilidade psíquica e social do indivíduo com incongruência de gênero ou transgênero é, em geral, intensa. São elevados os índices de morbidades existentes nessa população, entre eles transtornos depressivos graves, abuso/dependência de álcool e outras substâncias químicas, transtornos de personalidade, transtornos de estresse pós-traumático e transtornos de ansiedade.
O acompanhamento psiquiátrico será realizado por médico psiquiatra integrante de equipe multiprofissional. Caberá a ele formular diagnóstico, identificar morbidades, realizar diagnósticos diferenciais, prescrever medicamentos e indicar e executar psicoterapia, se necessário.
Após avaliação psiquiátrica, serão contraindicadas a hormonioterapia e/ou cirurgia nas seguintes condições: transtornos psicóticos graves, transtornos de personalidade graves, retardo mental e transtornos globais do desenvolvimento graves.
Cabe ao médico psiquiatra, junto à equipe multiprofissional e interdisciplinar, avaliar periódica e sequencialmente a evolução do indivíduo, mesmo após o encaminhamento para a cirurgia de afirmação de gênero e sua realização, pelo período mínimo de 1 (um) ano.
Procedimentos cirúrgicos
Feminino para o Masculino
histerectomia consiste na retirada do útero e do colo de útero.
ooforectomia bilateral consiste na remoção cirúrgica dos ovários
Neovaginoplastia, que pode ser realizada em conjunto com a histerectomia e ooforectomia bilateral ou em momentos cirúrgicos distintos.
Faloplastias
a) Metoidoplastia, que compreende retificação e alongamento do clitóris após estímulo hormonal, sendo considerada o procedimento de eleição para faloplastia.
b) Neofaloplastia com retalho microcirúrgico de antebraço ou retalho de outras regiões. É considerada experimental, devendo ser realizada somente mediante as normas do Sistema CEP/Conep.
Para complementar as faloplastias (metoidoplastia e neofaloplastia) são realizadas uretroplastia em um ou dois tempos com enxertos de mucosa vaginal/bucal ou enxerto/retalhos genitais, escrotoplastia com pele dos grandes lábios e colocação de prótese testicular em primeiro ou segundo tempo.
Masculino para o Feminino
A neovulvovaginoplastia primária compreende: orquiectomia bilateral, penectomia, neovaginoplastia, neovulvoplastia.
A neovaginoplastia com segmento intestinal só deverá ser realizada quando da falha ou impossibilidade do procedimento primário.
Deve ser avaliada a condição da pele e prepúcio (balanopostites/fimose) com objetivo de planejar a técnica cirúrgica de neovaginoplastia e a adequada disponibilidade de tecidos saudáveis. Além disso, deve ser realizada depilação definitiva da pele da haste peniana.
A mamoplastia de aumento poderá ser realizada nas mulheres transexuais e nas travestis, de acordo com o Projeto Terapêutico Singular.
Procedimentos complementares
Outros procedimentos destinados a adequação corporal para a afirmação de gênero devem ser avaliados de acordo com o Projeto Terapêutico Singular.
Os indivíduos já afirmados em seu gênero, tendo cumprido o PTS (com a devida comprovação documental), poderão realizar procedimentos complementares para o gênero afirmado com médicos de sua escolha.
Procedimentos experimentais
Cirurgias de caráter experimental devem ser realizadas em protocolos de pesquisa, de acordo com as normas do Sistema CEP/Conep, em hospitais universitários e/ou de referência para o Sistema Único de Saúde.
Como exemplo, a neofaloplastia com retalho microcirúrgico de antebraço ou de outras regiões é considerado experimental, razão pela qual não deve ter cobertura por parte dos planos de saúde.
Na verdade, a própria realização obrigatória em hospitais públicos já lhe retiraria a obrigatoriedade de custeio por parte das operadoras, cabendo ao Estado analisar a possibilidade de reembolso para o SUS.
Requisitos para o tratamento
- é obrigatório obter o consentimento livre e esclarecido, informando ao transgênero sobre a possibilidade de esterilidade advinda dos procedimentos hormonais e cirúrgicos para a afirmação de gênero.
- É vedada a realização de procedimentos cirúrgicos de afirmação de gênero antes dos 18 (dezoito) anos de idade.
- procedimento cirúrgicos só poderão ser realizados após acompanhamento prévio mínimo de 1 ano por equipe multiprofissional e interdisciplinar.
Equipe multidisciplinar
A atenção médica especializada para o cuidado ao transgênero deve ser composta por equipe mínima formada pelas seguintes especialidades
- Pediatra (pacientes -18 anos);
- Psiquiatra;
- Endocrinologista;
- Ginecologista;
- Urologista;
- Cirurgião plástico
Agência Nacional de Saúde - ANS
No ano de 2019, a ANS expediu o parecer 26 que versa sobre o processo transexualizador com o seguinte entendimento:
O PROCESSO TRANSEXUALIZADOR, também chamado de REDESIGNAÇÃO SEXUAL ou TRANSGENITALIZAÇÃO ou MUDANÇA DE SEXO, entendido como um conjunto de procedimentos clínicos e cirúrgicos realizados com vistas à alteração das características sexuais fisiológicas de um indivíduo, em sua totalidade, não se encontra listado na RN nº 428/2017, portanto, não é de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde.
Importante assinalar, contudo, que beneficiários de planos privados de assistência à saúde com diagnóstico de Transexualismo/ Transgenitalismo (CID 10 F.64), maiores de 21 anos, com ausência de características físicas inapropriadas para a cirurgia, em acompanhamento em unidades de atenção especializada no processo transexualizador por equipe multidisciplinar constituída por médico psiquiatra, cirurgião, endocrinologista, psicólogo e assistente social há, no mínimo, 2 anos, nos termos da Portaria GM/MS nº 2.803/2013 e da Resolução CFM nº 1.955/2010, afastadas as vedações da Lei nº 9.656/1998, podem ter assegurada a cobertura de alguns dos procedimentos envolvidos no processo transexualizador.
Neste sentido, procedimentos como MASTECTOMIA; HISTERECTOMIA; OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA; TIROPLASTIA, que constam listados no Rol sem Diretriz de Utilização e não possuem qualquer restrição de cobertura expressa no nome do procedimento, nos termos do Art. 5º, da RN nº 428/2017, serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, ainda que no âmbito do processo transexualizador.
Na hipótese de a operadora divergir quanto ao atendimento aos critérios supramencionados, poderá recorrer ao instituto da Junta Médica para dirimir divergência técnico-assistencial, normatizado pela Resolução Normativa nº 424/2017 e suas atualizações.
Nesse sentido, a ANS referendou a realização dos procedimentos, ressaltando a possibilidade de negativas de determinados tratamentos.
As possíveis negativas estão relacionadas à natureza experimental de determinados procedimentos já listados acima e que devem ser realizados somente em hospitais universitários.
Portanto, os procedimentos constam no rol da ANS.
Negativas dos Planos
Não é incomum que pedidos de cobertura de cirurgia de redesignação sexual sejam negados pelos planos de saúde, seja pelo descumprimento de requisitos objetivos, como é o caso da necessidade de cumprimento de período de um ano, seja por questões contratuais ou legais.
As principais justificativas para as negativas são?
As operadoras de planos de saúde e a ANS entendem que o rol da ANS é taxativo, ou seja, somente os procedimentos que estão na lista é que têm cobertura. Unidos aos procedimentos, estão as diretrizes de utilização, que é a forma com que a ANS tenta impor que os médicos executem os procedimentos constantes no rol ou as características que as doenças e tratamentos devem ter para serem cobertos.
Por isso, essa é uma justificativa muito utilizada pelos planos.
Contudo, existem duas questões a serem consideradas:
1 – Os tribunais, na sua grande maioria, entendem que o rol é exemplificativo e não taxativo. Isso significa que, mesmo não estando no rol, se reconhecido pela comunidade médica e não declarado como experimental, o procedimento deve ter cobertura. É um entendimento que pode ser alterado, mas que, até o momento, segue no sentido da cobertura obrigatória; e
2 – Os procedimentos de redesignação sexual constam no rol da ANS, o que os torna, ainda mais, de cobertura obrigatória.
Portanto, a negativa sob essa justificativa é abusiva.
A Lei de planos de saúde estabelece os seguintes prazos de cumprimento de carência:
- 24 horas para Urgências e Emergências;
- 180 dias para exames e procedimentos cirúrgicos eletivos;
- 300 dias para parto; e
- 24 meses para doenças e lesões preexistentes.
O procedimento de redesignação sexual é um tipo de tratamento que necessita de, ao menos, um ano de preparação. Por isso, a carência de 24 horas não se enquadra para tal tratamento, pois não pode ser de urgência ou emergência.
O tratamento também não consiste em parto, razão pela qual não se aplica a carência de 300 dias.
Por ser um procedimento eletivo, pode ser invocado o prazo de 180 dias para realização da cirurgia. No entanto, completados os 6 meses de contrato e solicitada a autorização da cirurgia, o plano de saúde pode alegar que a doença era preexistente ao contrato, uma vez que um de seus requisitos é o acompanhamento médico mínimo de um ano.
Nesse sentido, a carência contratual mais invocada para negativa de cobertura é a de preexistência da doença. Nesse caso, é necessário analisar como foi respondida a entrevista de saúde. Caso se confirme a preexistência, o beneficiário pode ter que assinar um aditivo contratual e ter que aguardar o transcurso do prazo de 24 meses da assinatura do contrato.
O Art. 10, inciso I da Lei de Planos de Saúde dispõe que os procedimentos experimentais não terão cobertura.
A RN 428 da ANS prevê que tratamento experimental é aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registradas no país, que foram declarados pelo CFM ou CFO como tais e aqueles utilizados de forma distinta de sua bula (off label).
A justiça tem entendido que os off label devem ter cobertura.
Assim, o produto utilizado na cirurgia que não tiver registro na ANVISA ou o procedimento que tenha sido declarado experimental pelo CFM ou CFO não terão cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Essa é uma das justificativas mais utilizadas para negar autorização de cirurgia.
Isso porque a Lei de Planos de Saúde diz. em seu art. 10, inciso II. que os procedimentos de natureza estética não têm cobertura.
No entanto, a cirurgia de redesignação sexual não possui cunho estético, mesmo que traga tais reflexos.
É inegável que, para o indivíduo que é submetido a tal procedimento, o ganho estético auxilia consideravelmente sua condição de incompatibilidade física. Todavia, consiste em uma parte do processo, não tendo o todo cunho estético.
Outra justificativa invocada pelos planos de saúde para negar autorização da cirurgia conhecida como de mudança de sexo, é a de que os órgãos a serem retirados para redesignação sexual estão sadios e que, por isso, não precisariam ser retirados.
Entretanto, conforme já citado anteriormente, o tratamento cirúrgico consiste em um tratamento complexo, sendo a cirurgia somente parte desse tratamento.
Assim, essa justificativa também é abusiva.
O judiciário
Diante das negativas por parte das operadoras de planos de saúde, o judiciário tem sido provocado a socorrer o beneficiário que já preparado para submeter-se ao procedimento cirúrgico tem o seu pedido negado.
Tendo em vista se tratar de uma cirurgia eletiva e que a sua não realização imediata não implica risco imediato de morte, tem sido baixa a concessão de liminares, sendo necessário aguardar a tramitação do processo.
A jurisprudência majoritária segue no sentido de que, se o paciente cumpriu as exigências legais, a operadora deve custear o tratamento cirúrgico.
