Carência para urgência e emergência é de 24 horas.
O Período de carência é um prazo a ser cumprido pelo beneficiário para que possa utilizar o seu plano.
PRAZOS LEGAIS
A Lei dos Planos de Saúde prevê os seguintes períodos de carência:
- 24 horas – Para procedimentos de Urgência e emergências;
- 6 meses – Para procedimentos que não são de urgência;
- 2 anos – Para doenças que já existiam no momento do contrato;
- 300 dias – Para parto.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Por muitas vezes, os planos de saúde negam autorização para procedimento de urgência/emergência, sob a alegação de que o beneficiário cumpria período de carência, informando que cobrirá somente as primeiras 12 horas de internação e que, após esse prazo, transferirá o paciente para um hospital da rede pública.
Entretanto, em outubro de 2017, o STJ encerrou com a discussão com a emissão da Súmula 597 que dispõe que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Quanto a negativa de procedimento de urgência/emergência, se o médico assim o classificou, não pode a operadora descaracterizar tal diagnóstico, devendo, assim, cobrir todo o necessário ao tratamento, caso já tenha se passado 24 horas do contrato.
CONCEITOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Nos termos da RN 1451/95 do CFM, urgência é entendida como ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.
Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.
A Lei de planos de saúde conceitua urgência como assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional e emergência como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
COVID-19
Em 2020, com o advento do novo Corona Vírus, O juiz da 15ª Vara Cível de Brasília deferiu decisão liminar, que obriga os planos de saúde a prestar atendimento de urgência e emergência, independentemente do prazo de carência, aos segurados, durante a pandemia, em especial para aqueles com suspeita de contágio ou com resultados positivos para o novo corona vírus.
A Ação foi proposta contra os planos Amil Assistência Médica Internacional S/A, Bradesco Saúde S/A, Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, Geap Autogestão em Saúde, Saúde Sim Ltda e Unimed Federação Interfederativa das Cooperativas Médicas do Centro-Oeste E Tocantins.
Cabe recurso.
