Carência para parto em planos de saúde.

300 DIAS NÃO SÃO 9 MESES

O parto a termo é aquele que ocorre entre 37 e 42 semanas (258 a 293 dias) de gravidez, sendo que 300 dias equivale a pouco mais de 42 semanas.

Considera-se prematuro o parto que acontece antes de 37 semanas e parto pós-maturo o que só ocorre após 42 semanas de gestação.

Nesse sentido, se o parto a termo estiver calculado para que ocorra dentro do prazo de 300 dias da contratação do plano, significa que a mãe já poderia saber estar grávida, em razão do conhecimento do último dia da sua menstruação, o que configuraria uma espécie de preexistência consciente da condição gravídica e da contratação do plano.

Tal condição desaparece quando a mãe menstrua após a contratação do plano, uma vez que pressupõe o desconhecimento de eventual e futura gravidez.

Por isso, o legislador estipulou os 300 dias como período de carência, uma vez que não é possível que a mãe adie a data do nascimento do bebê para que possa ser coberto pelo plano, seja por questões naturais, seja por recomendação médica, sob pena de impor riscos ao seu bebê e tornar a contratação do plano fraudulenta, o que excluiria a sua obrigatoriedade de cobertura.

QUANDO NÃO É APLICADA A CARÊNCIA DE 300 DIAS PARA PARTO?

Uma mulher contrata um plano de saúde e, na semana seguinte, descobre que está grávida. Nesse caso, a carência de 300 dias para parto, vale ou não vale para essa beneficiária?

A resposta é sim.

Mesmo não tendo conhecimento da gravidez, se a data programada para o parto não der 300 dias da contratação do plano, não há como obrigar a operadora a custear o parto.

O artigo 12, inciso V da Lei de planos de Saúde, estabelece que, quando fixar períodos de carência, os planos de saúde deverão respeitar:

1. a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
2. b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
3. c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência

QUANDO A CARÊNCIA DE 300 DIAS É DESCONSIDERADA?

É abusiva a imposição de carência de 300 dias para parto quando o médico declara a necessidade de intervenção de urgência.

O artigo 35-C, inciso II da lei de planos de saúde estabeleceu que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Nesse sentido, caso o médico, fundamentadamente, caracterize que há uma complicação no processo gestacional, a carência a ser aplicada não é a de 300 dias, mas sim a de 24 horas da assinatura do contrato.

PARTO PREMATURO É CONSIDERADO COMO URGÊNCIA?

A carência de 300 dias se refere ao parto a termo, que é aquele realizado entre a 36ª e a 42ª semana de gravidez.

Partos realizados antes desse período são considerados prematuros e pressupõe a ocorrência de alguma complicação no processo gestacional, o que atrai a incidência da carência de 24 horas e não a de 300 dias.

Por isso, o parto prematuro é considerado, nos temos da lei, como de urgência.

TIPOS DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL

O manual técnico da gestação de alto risco do Ministério da Saúde estabelece que gestação de Alto Risco é “aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada”. (CALDEYRO-BARCIA, 1973).

O mesmo manual cita que, embora os esforços dos cientistas para criar um sistema de pontuação e tabelas para discriminar as gestantes de alto risco das de baixo risco não tenham gerado nenhuma classificação capaz de predizer problemas de maneira acurada, existem fatores de risco conhecidos mais comuns na população em geral que devem ser identificados nas gestantes, pois podem alertar a equipe de saúde no sentido de uma vigilância maior com relação ao eventual surgimento de fator complicador.

O manual cita os seguintes exemplos de complicações gestacionais:

LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO A SOMENTE AS 12 PRIMEIRAS HORAS É ABUSIVO

Após o médico declarar a urgência, os planos de saúde ainda tentam impor outra barreira para a mãe que necessita do parto, informando que, mesmo em caráter de urgência, a operadora teria a obrigação de cobrir somente as 12 primeiras horas e que, após isso, deveria providenciar a transferência para o serviço público.

Essa conduta é considerada abusiva, podendo ser passível de indenização por danos morais.

DEVER DA MÃE EM PROTEGER SEU FILHO

Caso a mãe tenha o atendimento médico negado pelo plano de saúde de forma abusiva, ela deve estar atenta que a busca dos direitos não se limita mais a ela, mais sim ao seu bebê, pois um parto adequado pode causar danos para o resto a vida da criança.

Por isso, não se intimide e proteja os seus direitos e os do seu bebê.