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Marco Mota [Direito em Planos de Saúde]
Alentuzumabe e os planos de saúde
Alentuzumabe é indicado para tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla (EM) para diminuir ou reverter o acúmulo de incapacidade física e reduzir a frequência de exacerbações clínicas.
Das Normas da ANS
A resolução normativa 465 da Agência Nacional de Saúde dispõe que o Alentuzumabe é de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
No entanto, a ANS estabelece que o medicamento somente terá cobertura se preenchidos os requisitos previstos na Diretriz de Utilização – DUT 65. Veja a norma:
DUT 65 da ANS
A diretriz de utilização Nº 65 da ANS diz o seguinte:
Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
- Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
- Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);
- Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
- Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
- Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado
devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal
progressiva (LEMP) definido pela presença de todos os fatores de risco descritos
a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de
tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor; - Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por
3 meses; - Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se
apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; - Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao
hemograma.
- Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto.
- Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
- Diagnóstico de LEMP;
- Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;
- Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.
- Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
- Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença.
O que a justiça entende?
Apesar da ANS estabelecer limites para a cobertura do Alentuzumabe, a justiça vem entendendo que não cabe ao plano de saúde ou a agência reguladora impor limites ao custeio do tratamento, se a doença é coberta pelo plano.
As operadoras dos planos de saúde não podem decidir qual o tipo de tratamento mais adequado para o beneficiário, pois tal atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto que, na hipótese, envolve o fornecimento de medicação para o tratamento de esclerose múltipla
